Le traitement chirurgical du glaucome en 2020

Cet article est inspiré d’un document des Dr A. Rezkallah, Dr I. Douma, et Pr. P. Denis, Hôpital de La Croix Rousse, Hospices Civils de Lyon.

L’intervention chirurgicale est le plus souvent indiquée lorsque la maladie n’est pas ou plus contrôlée par le traitement médical et qu’il y a une progression de l’altération du champ visuel. Chaque cas est évalué individuellement. Il n’y a pas de chiffre de tension oculaire à partir duquel on décide d’opérer. La décision est prise en fonction de l’évolution du nerf optique, du champ visuel et de la tension oculaire. Il ne s’agit pas d’une intervention de confort pour se passer des gouttes mais d’une chirurgie de nécessité liée à l’évolution de la maladie ou à une intolérance aux traitements précédemment utilisés.

1 – Deux principales techniques de chirurgies filtrantes existent : la trabéculectomie et la sclérectomie.

La trabéculectomie est indiscutablement une chirurgie efficace et consiste à enlever une partie du trabéculum, permettant une restauration des voies d’écoulement de l’humeur aqueuse. La trabéculectomie créée une bulle de filtration sous la conjonctive de l’œil, que l’on peut parfois apercevoir sous la paupière supérieure. Cette bulle est en quelque sorte la chambre de résorption de l’humeur aqueuse. Néanmoins, son évolution peut être marquée de complications imprévisibles et dont certaines sont potentiellement cécitantes.

La sclérectomie profonde non perforante est une variante chirurgicale qui diffère de la première par l’absence d’ouverture de la chambre antérieure. Le chirurgien pèle spécifiquement la partie du filtre où s’écoule le plus l’humeur aqueuse : le trabéculum cribiforme et le canal de Schlemm.
La décision de réaliser une trabéculectomie ou une sclérectomie dépend avant tout du degré d’ouverture de l’angle irido-cornéen. Les techniques chirurgicales non perforantes présentent un meilleur profil de sécurité en période per- et post-opératoires, avec des résultats pressionnels équivalents ou un peu moins favorables par rapport à ceux de la trabéculectomie. Dans certains cas, il n’est pas possible de faire une sclérectomie et seule la trabéculectomie peut alors être proposée.

                   Image schéma chirurgie du glaucome

Dans la majorité des cas, l’intervention se déroule sous anesthésie locale, mais parfois sous anesthésie générale. Le patient est en position allongée et l’intervention réalisée sous microscope par le chirurgien. Elle dure moins d’une heure. En fin d’intervention un pansement, qui sera enlevé le lendemain dans le cadre du contrôle post opératoire, est placé sur l’œil.

Les difficultés et les complications potentielles des chirurgies filtrantes sont en partie les raisons pour lesquelles la chirurgie est actuellement réservée aux cas les plus avancés, résistants au traitement médical bien conduit ou à la trabéculoplastie au laser.
Cependant, ce paradigme est probablement inadapté à la prise en charge du glaucome. En effet, intervenir plus tôt dans l’évolution du glaucome pour ralentir son rythme de progression est vraisemblablement une stratégie plus judicieuse pour conserver le capital des fibres nerveuses du nerf optique sur le long terme. Cela conduit à rechercher et à proposer une stratégie plus graduée, plus progressive, en proposant des techniques mieux tolérées dans les cas les moins avancés, et en préférant des solutions chirurgicales plus lourdes à un stade évolué de la maladie.

2 – Les chirurgies micro invasives du glaucome

Qu’est-ce qu’un MIGS ?

Cet acronyme, qui répond au terme anglo-saxon de Micro Invasive Glaucoma Surgery ou de Minimally Invasive Glaucoma Surgery, soit chirurgie du glaucome mini ou micro invasive, a émergé pour caractériser plusieurs procédures chirurgicales destinées à améliorer le profil de sécurité de la chirurgie filtrante en limitant les manipulations des tissus de l’œil qui peuvent cicatriser de manière excessive à savoir la conjonctive et la capsule de Tenon.
La définition originelle implique :

  • Une approche chirurgicale par l’intérieur de l’œil dite ab interno, c’est-à-dire avec un abord chirurgical par l’intérieur de l’œil, peu traumatique,
  • Une efficacité globalement comparable à celles des techniques de référence,
  • Un profil de sécurité amélioré,
  • Une récupération visuelle post-opératoire rapide.

Quels sont les différents types de MIGS ?

Le panorama des MIGS est large. Cette grande variété de MIGS (ab-interno, ab-externo, avec ou sans bulle) permet d’élargir le panel thérapeutique de prise en charge personnalisée et adaptée du glaucome.

Parmi les MIGS ab-interno sont retrouvées :

  • Les chirurgies du trabéculum : trabéculotomie (trabectome et excimer Laser), trabecular micro-bypass iStent, iStent Inject, intracanalicular scaffold Hydrus (image 1)
  • Les chirurgies de dérivation supraciliaire : iStent supra, MINIject iSTAR
  • Les chirurgies dérivant l’humeur aqueuse dans l’espace sous-conjonctivale : XEN (image 2)

Image 1 : Photographie d’un angle iridocornéen avec un implant MIGS trabéculaire iSTENT (flèche bleue)

Image 2 : Photographie d’un angle iridocornéen avec un implant XEN (flèche bleue). L’implant XEN permet le drainage de l’humeur aqueuse dans l’espace sous conjonctival.

Les techniques ab-externo, quant à elles, présentent des similitudes avec les chirurgies filtrantes traditionnelles (sclérectomie profonde non perforante (SPNP) et trabéculectomie). Peuvent être cités la canaliculoplastie, le Stegmann Canal Expander, le subconjunctival stents ab externo (Preserflo Microshunt), le suprachoroidal gold microshunt.

Comment implanter les MIGS ?

Les MIGS peuvent s’injecter dans le cadre d’une chirurgie isolée du glaucome ou combinée à une chirurgie de la cataracte. La technique opératoire diffère peu dans les deux situations. En cas de chirurgie combinée à la chirurgie de la cataracte, le risque que la tension soit trop basse, ou hypotonie, durant la procédure est peu probable car la chambre antérieure est remplie d’une substance visco-élastique et les incisions cornéennes sont étanches.

Dans la plupart des cas, la modalité d’anesthésie choisie pour la cataracte n’est pas modifiée par l’adjonction d’un MIGS ; la chirurgie se fait souvent sous simple anesthésie topique, éventuellement potentialisée, même si les autres modes anesthésiques sont possibles.
Pour certaines procédures, une application locale d’un antimitotique, la mitomycine, peut être réalisée afin de diminuer les phénomènes de cicatrisation, ce qui permet de mieux visualiser l’espace sous-conjonctival et limiter le processus de cicatrisation des tissus.
Les chirurgies mini-invasives sont plus rapides que les chirurgies dites « classiques » (trabéculectomie et sclérectomie) et ce même en cas de chirurgie combinée cataracte-glaucome. Les complications per-opératoires sont rares. Il s’agit surtout de complications hémorragiques à type de simple saignement localisé et généralement rapidement réversible. Le traitement post-opératoire doit comprendre des anti-inflammatoires, dont la fréquence et la durée d’instillation sont modulées en fonction de la réaction inflammatoire conjonctivale.

Que penser des MIGS ?

Les MIGS commencent à changer nos habitudes cliniques, en permettant plus rapidement de proposer une chirurgie simple à nos patients en échec de traitement médical ou à ceux candidats à une chirurgie de la cataracte présentant un glaucome traité par des collyres.

L’expérience clinique permet aussi de préciser le rôle des MIGS dans l’algorithme thérapeutique du glaucome chez un patient présentant une cataracte associée. Lorsque le glaucome est très avancé (vision centrale menacée, progression rapide de la maladie), il est préférable de privilégier une chirurgie filtrante classique. Lorsque le glaucome est moins avancé et/ou stabilisé par un traitement médical, les MIGS constituent une alternative chirurgicale valable, autorisant le plus souvent un allègement ou un sevrage complet du traitement médical.

 

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